찾아가는 강좌‘딩동!딩동! 배달학습’강좌신청서(학습모임)

학습모임	학습모임명
	대 표 자
	연 락 처	전 화 : 핸드폰 : 이메일 :
	회원명수	명
신청 강좌명
희망강사
희망기간 (요일, 세부시간)		2024년 월 일 ~ 월 일 매주 요일, 0요일 매주 0회 0시간씩( : ~ : )
교육장소		※ 세부 주소 기재
특이사항

위와 같이 2024년 찾아가는 강좌 ‘딩동!딩동! 배달학습’ 강좌신청서를 제출합니다.

2024년    월    일

신청 학습모임 대표:        (서명 또는 날인)

붙임: 학습모임 회원명부 1부.

삼  척  시  장    귀하

학습모임 회원 명부

찾아가는 강좌 딩동!딩동! 배달학습 강좌 신청 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

삼척시에서 찾아가는 강좌‘딩동딩동! 배달학습’강좌 가입을 위하여 아래와 같이 개인정보를   수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여     주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 생년월일, 연락처, 주소, 초상권(사진)	딩동!딩동! 배달강좌 신청 및 홍보자료 활용	1년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 강좌신청에 제한을 받을 수 있습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유 및 이용기간
평생교육 기관 (강원인재육성평생교육진흥원)	책자제작용 활동실적	초상권(사진)	1년

※ 위의 개인정보 제3자 제공 내역에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 강좌신청에 제한될 수 있음을 알려드립니다.

연번	성명	연락처	날짜	서명	개인정보 수집·이용	제3자 제공
1					□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
2					□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
3					□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
4					□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
5					□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
6					□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
7					□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
8					□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
9					□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의
10					□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의

※ 개인별로 자필 서명 및 개인정보 동의 여부 반드시 체크해야 함

찾아가는 강좌 ‘딩동!딩동! 배달학습’ 학습장소 사진

강 좌 명 (학습모임명)
학습장소 (건물명, 주소)	※ 주소 도로명 주소로 상세히 기재
<학습장소 사진> ※ 학습장소로 사용할 곳을 사진 촬영
학습장소 내부 사진)		학습장소 외부 사진