‘딩동!딩동! 배달학습’ 강좌 신청서(학습모임)

학습모임	학습모임명
	대 표 자
	연 락 처	전 화 : 핸드폰 : 이메일 :
	회원명수	명
강 좌 명
희망강사
희망기간 (요일, 세부시간)		2021년 월 일 ~ 월 일 매주 요일, 요일 매주 회 시간씩( : ~ : )
교육장소		※ 세부 주소 및 면적 기재
특이사항

위와 같이 2021년 찾아가는 강좌 ‘딩동!딩동! 배달학습’ 강좌 신청서를 제출합니다.

2021년    월    일

학습모임 대표 :        (서명 또는 날인)

붙임 : 학습모임 회원명부 1부.

삼  척  시  장    귀하

학습모임 회원 명부

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

제공된 정보는 개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙)에 의거 목적 이외에는 활용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집·이용 내역

수집·이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 나이, 연락처, 주소, 초상권(사진)	딩동!딩동! 배달강좌 신청 및 소식지□각종 홍보자료(오프라인) 제작	동의일로부터 사업종료시까지

2. 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	보유 및 이용기간
딩동!딩동! 배달강좌 강사	수강생 관리	성명, 생년월일, 연락처, 주소	해당 배달강좌 종료시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 내역에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할      경우, ‘딩동!딩동! 배달학습’ 강좌 수강신청 및 강좌 서비스에 대한 이용이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

※ 본인은, 삼척시가 본인에 대한 개인정보를 수집·이용·활용하는 이유에 대해 충분히 이해하였으며, ‘딩동!딩동!

배달학습‘ 강좌 운영을 위하여 개인정보를 수집·이용·활용하는 것에 동의합니다.

연번	성명	생년월일	연락처	주 소	개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의
1					□ 동의 □ 동의안함
2					□ 동의 □ 동의안함
3					□ 동의 □ 동의안함
4					□ 동의 □ 동의안함
5					□ 동의 □ 동의안함
6					□ 동의 □ 동의안함
7					□ 동의 □ 동의안함
8					□ 동의 □ 동의안함
9					□ 동의 □ 동의안함
10					□ 동의 □ 동의안함

※ 회원명부 기재 내용은 수기로 작성(타이핑 인정 불가)

‘딩동!딩동! 배달학습’ 강좌 학습장소 사진

프로그램명
학습장소 (건물명, 주소)	※ 주소 상세히 기재
<학습장소 사진>
학습 장소