평생학습동아리 등록 신청서

동아리명		회원수	(명)	e-mail
대표자명		연락처
총 무		연락처
결 성 일		활동주제
모임일시		모임장소
동아리유형 (설립목적)	(필수체크) □ 심화학습형 (선택체크) □ 고용창출형 □ 시민활동형 □ 가치창조형 □ 사회통합형
동아리분류	□ 가정생활교육 □ 취업·직업관련 □ 교양·취미관련 □ 자격증 취득 □ 언어 □ 건강 □ 예술·문화 □ 기타( )
결성배경 및 활동목적
동 아 리 활동내용 및 향후계획	◆ 최근 주요활동실적(자체학습 및 나눔활동) - ※ 별지 첨부 가능(사진 첨부) ◆ 주요학습 및 활동계획 - - -
◆ 평생학습관 동아리실 또는 강의실 이용계획 -
삼척시 평생학습관 동아리로 활동하고자 등록 신청서를 제출합니다. 년 월 일 대표자 : (서명) 첨부: 회원명단 및 개인정보수집·이용 및 제3자 제공 동의서 각 1부 삼척시장 귀하

평생학습동아리 등록을 위한 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

삼척시에서 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 평생학습동아리 등록과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

Ⅰ. 개인정보의 수집·이용 내역

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	보유 및 이용기간
대표자(성명, 연락처, 이메일, 주소) 총무(성명, 연락처)	평생학습동아리 등록, SMS 및 우편 발송	등록일로부터 동아리활동 종료 시까지

※ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 평생학습동아리 등록에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   동의함 □  동의안함 □

Ⅱ. 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공항목	보유 및 이용기간
평생교육 관련 기관 및 단체 (지방자치단체, 유관기관(강원대학교 등))	동아리 공연 및 봉사활동 등에 필요한 정보제공	대표자 (성명, 연락처)	등록일로부터 동아리활동 종료 시까지

※ 위와 같이 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 평생학습동아리 등록에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에게 제공하는데 동의하십니까?   동의함 □  동의안함 □

년     월     일

동아리명:               대 표 자  성  명:            (서명 또는 인)

동아리명:               총    무  성  명:            (서명 또는 인)

삼척시장 귀하

회 원 명 단

개인정보 수집·이용 동의서

삼척시에서 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고
있습니다. 평생학습동아리 등록과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다.
내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

○ 개인정보 수집·이용 내역

수집‧이용 항목

수집‧이용 목적

보유 및 이용기간

회원 성명, 연락처, 주소

평생학습동아리 등록

등록일로부터
동아리활동 종료 시까지

※ 위와 같이 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 평생학습동아리 등록에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   동의함 □  동의안함 □

년      월      일

동아리명:

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성 명

연 락 처

주  소

개인정보
수집·이용

동의

서 명

계

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□ 동의함

□ 동의안함

2

□ 동의함

□ 동의안함

3

□ 동의함

□ 동의안함

4

□ 동의함

□ 동의안함

5

□ 동의함

□ 동의안함

6

□ 동의함

□ 동의안함

7

□ 동의함

□ 동의안함

8

□ 동의함

□ 동의안함

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□ 동의안함

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□ 동의안함

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□ 동의함

□ 동의안함

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□ 동의함

□ 동의안함

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□ 동의함

□ 동의안함

14

□ 동의함

□ 동의안함

15

□ 동의함

□ 동의안함

최소 10명 이상

대표자만 작성

제출 시, 주소 확인을 위하여

개인별 초본 반드시 제출

(주민번호 뒷자리 필요X,

현재주소만 나오게)