삼척시 시민상생지원금 신청서

성  명

생년월일

연락처

(휴대폰번호)

관  계

개인정보

수집‧이용 동의

위임동의

(서  명)

신청인

(대리인)

예 □  아니오 □

위임인

및

세대원

예 □  아니오 □

예 □  아니오 □

예 □  아니오 □

예 □  아니오 □

예 □  아니오 □

예 □  아니오 □

예 □  아니오 □

※ 미성년자(2003년 2월 이후 출생자)의 경우 개인정보 수집·이용 동의(위임)가 불필요함.

지급대상자 수		담당자 확인

본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 삼척시 시민 상생지원금을 신청합니다

2022년       월       일

삼척시장 귀하       신청 수령인(대리인)   성명             (서명 또는 인)

개인정보 이용에 관한 안내

유의 사항

1. 수집하는 개인정보 항목

- 성명, 생년월일, 휴대폰번호, 대리인과의 관계

2. 개인정보의 수집 및 이용 목적

- 삼척시 시민 상생지원금 지급에 따른 대상자 확인

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 처리 목적 달성 시 즉시 파기

4. 신청인(위임인)은 개인정보 수집 및 이용

동의를 거부 할 수 있으나, 이 경우 지원금을

받을 수 없습니다.

1. 신청인(대리인)의 신분증(주민등록증, 여권,

운전면허증 등), 위임인 및 세대원의 신분증을

제시하여야 합니다.

2. 세대주 및 신청 가구의 가구원은 대리(위임)신청이

가능합니다.(타 세대의 경우 가족관계확인 서류

추가 제출)

3. 다른 사람의 명의 도용 등 허위 위임장을

작성‧신청한 경우, 「형법」제231조, 제232조에

따라 사문서 위조‧변조죄로 처벌받을 수

있습니다.