다문화가족 본인부담금(약제비) 청구서

성 명		주민등록번호				전화번호
주 소
은 행 명		입금계좌번호				예 금 주
약제비 청구내역
처방일자 (보건기관)			약 국 명		투약일수		약 제 비
합 계
※ 보건기관 처방전(약국 확인필), 약국영수증(비급여 약품제외), 통장사본 첨부
청구 금액 : 원(금 원)
상기와 같이 의료비를 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 청 구 자 : (인) 삼척시보건소장 귀하