■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제2호서식]

소아 암환자 가구 소득ㆍ재산 조사 의뢰서

환 자 인 적 사 항	성 명			주민등록번호
	주 소
	전화번호	자택： 휴대전화 ：
가구원 인적 사항
환자와의 관계	성 명		주민등록번호		비 고
위의 소아 암환자 및 가구원에 대한 소득ㆍ재산 조사를 의뢰합니다. 년 월 일 삼척시보건소장 (인) (의뢰자 소속 및 직위： 성명： 전화： )