■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제6호서식]

암환자의료비지원사업 개인정보 이용 제공 동의서(환자용)

(앞면)

성      명

주민등록번호

-

주      소

연  락  처

1. 개인정보를 제공받는 기관 및 사업：보건복지부 암환자의료비지원사업

▪ 사업명：암환자의료비지원사업

▪ 사업수행 기관 ：대상자의 관할 시도 및 시･군･구 보건소

▪ 사업 운영 및 관리기관 ：보건복지부, 국립암센터

2. 개인정보의 수집･이용에 관한 동의

개인정보의 수집 및 이용목적	▪ 암환자의료비지원사업 대상자 선정 및 관리 ▪ 사회보장정보시스템을 통한 소득･재산 조사 시 자료 제공받을 때 활용 ▪ 암환자 의료비 지원 자격결정정보, 수혜내역의 확인을 통한 사회보장급여의 적정성 확인 ▪ 국민건강보험공단으로부터 자격 및 검진정보, 급여내역 등의 자료를 제공받을 때 활용 ▪ 암환자의료비지원사업 수행 및 관련 정책연구 및 개발
수집하는 개인정보의 범위 및 항목	<필수정보> ▪ 개인정보 ：기본 정보(성명, 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 전자메일주소, 계좌번호), 인적변동 사항(사망, 말소, 거주불명등록, 성명/주민등록 변경), 개인전출입 ▪ 고유식별정보 ：환자 주민등록번호(외국인등록번호) ▪ 민감정보 ：건강정보(진단명, 상병코드, 진단일자, 진단기관 등), 건강보험료 정보, 소득 및 재산정보(금융정보 포함. 소아 암환자에 한함), 보장변동정보(기초생활수급, 차상위장애인, 차상위자활, 한부모가정), 장애인 등록정보(장애보장, 장애등급, 중증장애) <선택정보> ▪ 보호자 개인정보 및 고유식별정보 ：성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처(전화번호, 휴대전화번호)
보유 및 이용기간	대상자 선정 및 관리를 위해 영구 보존
귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 의료비 지원 대상자 등록 신청 및 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원 대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 (      )년 (     )월부터 암환자 의료비 지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 제2조에 의한 ‘개인정보’란 살아 있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함)를 말함

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 본인은 (      )년 (     )월부터 암환자 의료비 지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보：｢주민등록법｣ 제7조제3항에 따른 주민등록번호, ｢출입국관리법｣ 제31조제4항에 따른 외국인등록번호 등

□ 동의함     □ 동의하지 않음

※ 본인은 (      )년 (     )월부터 암환자 의료비 지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 제공할 것을 동의합니다.

개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보：개인정보보호법 제23조에 따른 사상･신념, 노동조합･정당의 가입･탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, ｢형의 실효 등에 관한 법률｣ 제2조제5항에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보)

□ 동의함     □ 동의하지 않음

(뒷면)

3. 개인정보의 제 3자 제공에 관한 동의

개인정보를 제공받는 자	개인정보를 제공받는 자의 이용목적	제공하는 개인정보의 항목	제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
시･군･구 통합조사관리팀	사회보장정보시스템을 통한 소아 암환자 가구원의 소득 및 재산에 관한 공적자료 조회	환아 및 가구원의 성명, 주민등록번호 등	복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년
행정자치부, 보건복지부, 국민건강보험공단 등 사회보장급여를 제공하는 국가 및 지방자치단체 등	대상자 선정 및 관리를 위한 사회보장급여의 적정성 확인 (사회복지사업법 제33조의3)	환자 및 보호자 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호 자격정보 및 수혜일자, 수혜금액 정보 등	영구
국민건강보험공단 및 요양기관	건강보험 자격 및 검진, 급여내역 등 정보 확인	성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 직역구분, 증번호 등	3년
보건복지부 국가암정보센터	암 관련 정보 및 기타 공공서비스 제공	환자 및 보호자 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 상병명	서비스 제공 종료 시까지

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 의료비 지원 대상자 등록 신청 및 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원 대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 (      )년 (     )월부터 암환자 의료비 지원 대상자로 신청하거나 대상자로 선정･등록된 자로, 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함     □ 동의하지 않음

4. 미성년자의 개인정보 동의 여부

법정대리인 성명	(인/서명)
법정대리인 연락처
법정대리인과의 관계

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 의료비 지원 대상자 등록 신청 및 지원 신청이 불가능할 수 있으며, 지원 대상자 선정 및 관리 등이 원활하게 진행되지 않을 수 있습니다.

※ 본인은 (        ) 환자의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법 시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집･이용･제공 등에 대하여 확인하였습니다.

개인정보보호법 제22조 제5항에 따라 개인정보처리자는 만 14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 이 법에 따른 동의를 받아야 할 때에는 법정대리인의 동의를 받아야 함. 이 경우 법정대리인의 동의를 받기 위하여 필요한 최소한의 정보는 법정 대리인의 동의 없이 해당 아동으로부터 직접 수집할 수 있음

개인정보보호법 시행령 제17조에 의거하여 동법 제22조5항에 따라 만 제14세 미만 아동의 법정대리인의 동의를 받기 위하여 해당 아동으로부터 직접 법정대리인의 성명･연락처에 관한 정보를 수집할 수 있음

□ 확인함     □ 확인하지 않음

5. 개인정보 취급자의 연락처：환자의 주민등록지 관할 보건소 암환자의료비지원사업 업무담당자

암환자의료비지원사업에 등록된 개인의 정보 파일(DB)은 위의 명시된 목적 이외의 다른 목적으로는 사용되지 않습니다. ｢개인정보보호법｣등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집, 이용 및 제공에 관한 동의 여부에 대하여 최종 확인하였습니다.

□ 확인함     □ 확인하지 않음

년     월     일

동의인：             (서명 또는 인)

(    삼척     ) 시장･군수･구청장(보건소장) 귀하