■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제5호서식]

성인 암환자 의료비 지원 신청서(환자용)

신청구분	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 □ 폐암 환자 (기지원자 : □ 정액금 □ 실비)
지원 대상자	성 명				주민등록번호
	주 소
	상 병 명				상 병 코 드
	지급계좌번호				은행/예금주
	의료보장	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 (□1종 / □2종 / □특례 종 / □차상위 본인부담금 경감대상자)
신청인	성 명					관계
	전화번호
후원 여부	국가 지원금	□ 없음 □ 있음 (기관： ,금액： )
	□ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 기타
	공단환급금	□ 없음 □ 있음 (진료기간： ,금액： )
	개인・단체후원	□ 없음 □ 있음 (내용： ,금액： )
※ 지원 신청내역
금회 신청건수	2016년	총 ( ) 건
	2017년	총 ( ) 건
2016년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계											비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)					보험자부담금(B)
	원	원		원					원						원
신청 소계	본인일부부담금		원				비급여 본인부담금							원
2017년	총진료비 (A+B+C)	환자부담금 소계(A+C)		급여부담금 소계											비급여 부담금(C)
				본인일부부담금(A)					보험자부담금(B)
	원	원		원					원						원
신청 소계	본인일부부담금		원				비급여 본인부담금							원
※ 총 지원현황
구분	지급한도액	기지급액		금회 지급 결정액											예상잔액
				계				본인 일부부담금			비급여 본인부담금
2015년	원	원		원				원			원				원
2016년	원	원		원				원			원				원
2017년	원	원		원				원			원				원
위와 같이 성인 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 삼척시보건소장 귀하

* 세부 신청내역 별도 첨부	(뒷면 계속)

※ 세부신청내역	(뒷면)

순번	의료비 발생연도	요양기관	진료 구분	진료일자 (시작일~종료일, 기간)	영수증 발행내역				신청 금액
					총 진료비 (A+B+C)	급여 진료비		비급여 부담금(C)	법정본인 부담금	비급여 부담금
						법정본인 부담금(A)	보험자 부담금(B)
1	□ 2017년 □ 2016년		□ 입원 □ 외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
2	□ 2017년 □ 2016년		□ 입원 □ 외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
3	□ 2017년 □ 2016년		□ 입원 □ 외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
4	□ 2017년 □ 2016년		□ 입원 □ 외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
5	□ 2017년 □ 2016년		□ 입원 □ 외래	시작일: 년 월 일 종료일: 년 월 일 기 간: 총 ( ) 일(회)	원	원	원	원	원	원
※ 유의사항 ❍ 폐암 정액지원금은 급여 진료비 중 [법정본인부담금]에 기재하며, 조혈모세포 이식비용 등 비의료비는 영수증 발행기관, 영수증 일자, 신청금액만 기재하고 [비급여 부담금]에 기재함 ❍ 세부신청내역은 서면으로 작성시에만 사용하며, 필요시 편집 및 추가 기재할 수 있으며, 정보시스템 상에서 입력한 내역을 출력하여 사용하거나 관련 엑셀 서식으로도 대체 가능함								총 신청금액	급여	비급여
									원	원