■ 암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 [별지 제1호서식]

소아 암환자 의료비 등록 신청서(건강보험가입자)

등 록 대상자	성 명		주민등록번호
	주 소		가구원수 (환자 포함)	명
	전화번호		휴대전화번호
	지급계좌번호		은행/예금주
	이메일 주소
	암 관련 정보 수신 여부	□ 예 □ 아니오	만족도조사 참여 여부	□ 예 □ 아니오
신청인 (보호자 등)	성 명		주민등록번호
	관 계		전화번호
진단정보	상 병 명		상병코드
	진단기관		최초진단일
	전화번호		소 재 지
의료보장	□ 건강보험가입자 □ 의료급여수급자 (□1종 / □2종 / □특례 종 / □차상위 본인부담금 경감대상자)
후원여부	국가 지원금	□ 없음 □ 있음 (기관： , 금액： )
	□ 중증질환재난적의료비지원사업 □ 긴급지원사업 □ 장애인복지지원사업 □ 보훈지원 □ 희귀･난치성질환자의료비지원사업 □ 석면피해구제급여 □ 산재보상서비스 □ 기타
	개인・단체 후원	□ 없음 □ 있음 (내용： , 금액： )
	공단 환급금	□ 없음 □ 있음 (진료기간： , 금액： )
환급・환수에 대한 안내 여부		□ 예 □ 아니오	환수조치 시 동의	동의자： (서명)
환수조치 시 안내		타 국가 의료비 지원을 받거나, 거짓, 그 밖의 부정한 방법에 의하여 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환하여야 하며 형법 및 관련 법률에 의해 처벌받을 수 있습니다.
통보 방법		□ 전화 □ 문자메시지(SMS) □ 이메일(e-Mail) □ 서면
향후 보건소장 등록 신청 동의 여부		동의 시 향후 암환자의료비지원사업 신청 시 본인 혹은 보호자가 아닌 관할 보건소장이 등록 신청을 합니다. 단, 의료보장의 변경 등의 사유가 있는 경우 본인 혹은 보호자가 직접 등록 신청을 합니다. □ 예 □ 아니오
위와 같이 소아 암환자 의료비 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인： (서명 또는 인) 삼척시보건소장 귀하