치과기공소 인정신청								처리기간
								5일
치과기공소	명 칭
	소 재 지				전 화 번 호
개 설 자	성 명			주민등록번호
	주 소
	면허종별			면 허 번 호
지 도 치 과 의 사	성 명	(서명,인)		주민등록번호
	주 소			면 허 번 호
종사할치과 기 공 사	성 명	주민등록번호	주 소						허가번호
의료기사등에 관한 법률 시행규칙 제2조의 규정에 따라 치과기공소 인정 을 받고자 신청합니다. 200 . . . 신 청 인 : (서명 또는 인) 삼 척 시 장 귀하
구 비 서 류 1. 개설자 또는 종사할 치과기공사 면허증 사본 각1부(면허증을 제시 하는 경우 에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음 할 수 있다) 2. 시설,인원 및 장비개요서 1부