의 약 품 도 매 상 허 가 신 청 서				처리기간
				3일
신청인	영업종별
	영업소의 명칭		전화번호
	영업소의 소재지
	성 명		주민등록번호
	본 적 지(호주)
자본금 또는 자본평가액
도매 업무 관리 자	성 명		면허번호 또는 자격의 종류
	주민등록번호
제 45조 및 동법시행규칙 제59조의 규정에 의하여 위와 같이 의약품도매상의 허가를 받고자 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인) 삼 척 시 장 귀하
구비서류				수 수 료
1. 대표자의 진단서 1부 2. 정관 및 등기부등본(법인의 경우에 한함) 3· 법인인 경우 대차대조표(개인인 경우 영업용 자본액 명세서) 4. 운반용 차량등 장비 보유현황 5. 기업진단서				20,000원