약 국 개 설 등 록 신 청 서					처리기간
					3 일
약국의 명칭				전 화 번 호
약국의 소재지
신청인	성 명			면 허 번 호
	주민등록번호			등록기준지
결격사유		약사법 제76조 제1항의 규정에 의한 개설등록의 취소사실 유무		□있 음 □없 음
		약사에 관한 법령위반으로 행정처분을 받은사실 유무		□있 음 □없 음
약사법시행규칙 제7조의 규정에 따라 위와같이 약국개설의 등록을 신청합니다. 200 . . . 신 청 인 : (서명 또는 인) 삼 척 시 장 귀하
구 비 서 류					수 수 료
					10,000원
사진 2매(3×4)