의 료 기 관 개 설					□ 신 고 서
					□ 신고사항변경신고서
의료기관	명 칭						종 별
	소 재 지						전 화 번 호
	진 료 과 목
	입 원 실	실	의료인						개설예정일
개설자	성명(대표자)			주민등록번호
	주 소
	면 허 종 별			면 허 번 호				제 호
변경 사항	변 경 전
	변 경 후
의료법시행규칙 제25조 제1항 및 제26조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신고 합니다. 200 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 삼 척 시 장 귀하
구비서류 1. 개설신고의경우 가. 개설하는 자가 법인인 경우에는 법인설립허가증 사본․등기부등본․정관 및 사업 계획서(정부투자기관 및 의료법인 경우에는 법인등기부등본에 한합니다)각1부. 나. 개설하는 자가 의료인인경우에는 면허증 사본 1부 다. 건물평면도 및 그 주조설명 1부 라. 진료과목 및 진료과목별 시설․정원등의 개요설명서 1부 마. 의료법 제37조의 규정에 의한 의료보수표