제 9 편 사회복지 제 1 장 경로복지 삼척시 도계장례식장 운영 및 관리조례

[별지 제1호서식]

장례식장 사용 신청서

(제8조제1항 관련)

				결재

사망자	성 명	성별	연령		주 소
신청인	성 명	사망자와의관계			전화번호	연령	주 소
사 망 현 황	사망일시			사망장소			사망사유
	년 월 일
기타 사항	분향실(접객실)			분향실(접객실) 사용기간			안치실	비고
	호 실	추가호실
				년 월 일 시 분부터 년 월 일 시 분까지			호
	입관 예정일시			장 지			비고

삼척시 도계장례식장 운영 및 관리 조례 제8조에 의거 장례식장 사용을 신청합니다.

년         월         일

신청인                    (인)

삼척시장(수탁자) 귀하