【 별지 1호서식 】

삼척시 어르신 봉양수당 지급(변경)신청서
어 르 신 인적사항	주 소		성 명		주민등록번호	연 락 번 호
지 급 대상자						어르신과 의 관계
지급계좌	예금주		은행명		계좌번호
「삼척시 어르신 봉양수당 지급에 관한 조례」제4조의 규정에 따라 위와 같이 어르신 봉양수당 지급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) 거주사실 확인자 리․통장(인) 읍․면․동장 귀하

【 별지 제2호서식 】

삼척시 어르신 봉양수당 지급관리 대장

연 번	지 급 대 상 자				지 급 개 시		지 급 중 지		지급계좌현황			비고
	성명	주민등록번호	주소	연락처	신청일	지급일	중지일	중지사유	예금주	은행명	계좌번호