사회복지업무 공통서식(최종)

[별지 제1호서식]																		[1 면]
사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서																		처리기간
																		별도안내
□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청
신청인	성명				주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계							전화번호
	주소																	휴대전화
																		전자우편
가족 사항	세대주와의 관계	성명			주민등록번호 (외국인등록번호)				동거여부 (미동거 사유)	학력․재학여부 (학교명/학년반)			건강상태 (장애/질병)			취업상태						전화번호 (집/직장)
																직업			직장명
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
부양 의무자2)	수급자와의 관계		성명			주민등록번호 (외국인등록번호)			주 소			가구원수		소득			재산			월평균 지원금3)		전화번호
	의
	의
	의
	의
	의
안내	신청인의 범위
	공통			본인, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인
	기타 관계인			기초생활 보장 한부모가족지원			후견인, 보장시설의 장
				영유아보육			후견인, 영유아를 사실상 보호하고 있는 자
				장애인복지			장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지가족부장관이 정하는 이해관계인
				청소년지원			청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도사, 「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지가족부장관이 정하는 관계인
1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ① 수급권자의 1촌의 직계혈족, ② 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분			사회복지서비스 및 급여 내용
□ 기초생활 보장			①생계급여 ②교육급여(학비) ③의료급여 ④주거급여(현금/현물) ⑤자활급여(□차상위) ⑥기타 ( )
□영유아보육			□ 양육수당 □ 보육료 지원(i-사랑카드) □ 유아학비
□ 아 동․청소년			□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈․가정위탁보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( ) □ 기타( )
□한부모가족			□ 아동양육비 □ 학비 □ 기타( )
□장애인복지			□ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 의료비 □ 농어촌장애인주택개조사업 □ 장애아가족 양육지원 □ 기타( )
□ 노 인 복 지			□ 기초노령연금(□ 배우자동시신청) □ 기타( )
□ 사회복지서비스 이 용 권			□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동재활치료 □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□ 기 타			□ 생계지원 □ 의료․재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담․후원서비스 □ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 기타( )
기초생활수급자 감면신청(대행)			□ TV수신료 면제(고객번호: ) □전기요금 할인(고객번호: ) □ 휴대전화요금 할인(통신사 □ KT □ SKT □ LGT)
급여 계좌	신청인과의 관계	성 명		보장 구분	금융기관명		계좌번호	비고(사유)6)
								※대표계좌기재
통지방법		□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
신청시 구비서식						추가제출서류
기초생활 보장 기초노령연금 영유아보육		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등 제공 동의서(별지 제1호의3서식)				1. 신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2. 제적등본(가족관계증명서로 부양의무자를 확인할 수 없는 경우에 한함) 3. 소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 4. 건강 진단서(해당자에 한함) 5. 통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 6. 수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서 (신입생인 경우 입학금고지서) - 2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 7. 특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부 재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등) 8. TV 수신료, 전기요금, 휴대전화요금 영수증(해당자에 한함)
한부모가족 노인ㆍ장애인 아동․청소년 기타(타법의료급여7))		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스 이용권(바우처)		사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면 사무소 또는 동 주민센터). 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 배우자 : ______________(서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
5) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」 제3조제1항제2호부터 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7) 「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

유의사항

1. 처리기한은 보장구분 항목에 따라 상이합니다.

- 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내

2. 「국민기초생활 보장법」 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의 소득․재산, ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3. 「국민기초생활 보장법」제29조제1항 및 「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, 「국민기초생활 보장법」제30조제1항 및 「의료급여법」제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 때 지급이 중지되고, 「기초노령연금법」제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나  행방불명ㆍ실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

4.  「사회복지사업법」 제44조제1항, 「국민기초생활 보장법」 제46조제2항,  ｢기초노령연금법｣ 제12조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5.  부정수급으로 적발된 경우 「국민기초생활 보장법」 제49조, 「기초노령연금법」제22조제3항,「영유아보육법」제54조제3항4호  등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6.  「사회복지사업법」 제33조의3제3항, 「국민기초생활 보장법」 제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣ 제7조 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우에는 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 「사회복지사업법」 제58조제2항, 「기초노령연금법」 제23조제1항에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 본인은 이건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.

※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.

8. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월    일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :            (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제1호의2서식]
소득ㆍ재산 신고서
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원		원			원
		일용근로	원	원		원			원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )		원 ( )			원 ( )
		임업소득	원	원		원			원
		어업소득	원	원		원			원
		기타(자영업)	원	원		원			원
	재산 소득	임대소득	원	원		원			원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	기타 소득	사적이전소득 (□무료임대)	원	원		원			원
		공적이전소득2)	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.			기 타 (지자체지원금등)			원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		토 지		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		입목재산		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.		어업권		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		□차량명( ) □용도(생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□전․월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □ 기타( 원)
	금융재산		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	동 산		□소( 마리, 원) □돼지( 마리, 원) □기타가축( 마리, 원) □종묘( 원) □기계․기구류( 원) □기타( 원)		분양권		( 원)
					조합원입주권		( 원)
					회원권		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과를 적용합니다.		금융기관외 기관 대출금			( 원))
	임대보증금		( 원)
	공증사채		□공정증서에 의한 사채 ( 원) □판결문․화해․조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출요인3)			□6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금․수업료 ( 원) □｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득·재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명. 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당․연금․급여․기타 금품 3) 가구특성지출요인 : 실제 소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제1호의3서식]	[앞면]

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 복지대상자 가구 세대주 인적사항

관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주소
세대주		-

2. 금융정보등 제공 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관계	동의자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-
		-
		-

1) 복지대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 복지대상자 또는 부양의무자의 금융정보등을 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공하는 것에 동의합니다.

2) 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3) 금융기관이 금융정보등을 보건복지가족부장관․특별자치도지사․시장․군수․구청장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초노령연금의 경우는 「금융정보등 제공 사실 통보요구서」를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4. 정보제공 목적 : ｢국민기초생활보장법｣, 「기초노령연금법」, 「영유아보육법」 및 「긴급복지지원법」에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

5. 동의서의 유효기간 : 사회복지서비스 및 급여 신청일부터 6개월

년      월      일

금융기관장ㆍ신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항: 동의자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[뒷면]

<금융기관 등의 명칭>

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢종합금융회사에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별ㆍ업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢신탁업법｣에 따른 신탁회사

9) ｢간접투자자산 운용업법｣에 따른 자산운용회사

10) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사ㆍ증권금융회사ㆍ중개회사 및 명의개서대행회사

11) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

12) ｢우체국 예금ㆍ보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

13) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제17조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

<금융정보등의 범위>

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 최근 3개월 이내의 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 불입액

3) 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액 평가는 ｢상속세 및 증여세법 시행령｣ 제54조제1항을 준용합니다.

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

<유의 사항>

○ 복지대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부ㆍ기피할 경우 「사회복지사업법」제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, 「기초노령연금법」 제7조제4항 및 「영유아보육법」 제34조의5제4항에 따라 사회복지서비스 또는 급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○ 이 동의서는 「사회복지사업법」제33조의2, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, 「기초노령연금법」 제6조 및 「영유아보육법」 제34조의4에 따라 최초로 사회복지서비스 및 급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 되며, 앞면에서 “유효기간”이란 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융정보등을 조회한다는 의미입니다.

향후  ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지가족부장관이 금융정보등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○ 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항,  ｢영유아보육법｣ 제34조의6제5항, 「긴급복지지원법」제13조제7항에 따라 복지대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 자에 대하여 「사회복지사업법」 제53조의2에 따라 벌칙규정을 적용합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별첨 서식]
금융정보등 제공사실 통보요구서
동의자 (본인)	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소			연락처
동의자 (배우자)	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소			연락처
기 재 요 령	○ 주소는 주민등록 주소와 실제로 우편물 수령이 가능한 주소를 함께 기입하셔야 합니다.(통보서를 받으실 실제 주소를 상단에 기입) ○ 연락처는 집전화와 사무실 또는 개인전화(핸드폰) 또는 연락이 가능한 보호자의 연락처를 함께 기입하셔야 합니다.(비상시 연락을 받고자 하는 전화번호를 상단에 기입)
유 의 사 항	○ 금융·신용·보험정보의 제공통보는 금융·신용정보집중기관의 장이 개인별로 위에 기재된 주소로 우편 송부하게 됩니다. ○ 따라서, 우편물에 대한 취급 부주의와 본인 외의 가족 등의 열람 등으로 인해 발생하는 금융정보등의 유출에 대하여 보건복지가족부장관, 특별자치도지사·시장·군수·구청장, 국민연금공단 및 금융기관·신용정보집중기관의 장은 일체 책임지지 아니합니다.
위의 작성요령과 유의사항에 대하여 담당자로부터 안내 및 상담을 받았음을 확인합니다. 년 월 일 연금수급희망자(본인): (서명 또는 인) 배우자: (서명 또는 인)
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제1호의4서식]
사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
신청서비스	□보육료지원 (I-사랑카드)	지원대상자	출생 순위	신청구분
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
	□노인돌봄종합서비스	지원대상자			서비스시간		□ 월 27시간 □ 월 36시간
	□가사간병방문서비스	지원대상자			□ 가사지원 □ 간호간병 □ 활동보조
		구 분	서비스시간		□ 월 27시간 □ 월 36시간
		신청요건 (1개 선택)	□ 소년소녀가정(최상위 이하) □ 조손가정(차상위 이하) □ 장애인(차상위 이하 장애등급 1~3등급) □ 한부모가족(법정보호세대) □ 중증질환자 등 시군구청장이 인정하는 자
	□장애인활동보조지원	지원대상자			특례신청여부				□ 장애인활동보조특례(독거) (□ 실제 독거 □ 주민등록상 독거)
		장애수당수급여부	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 미수급
		장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 안면 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 장루․요루 □ 간질 □ 지적 □ 발달 □ 정신
	□장애아동재활치료	지원대상자			장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
		장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
		필요서비스 (중복 시 모두 체크)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동□놀이□심리운동치료 □ 기타
	□산모신생아 도우미	지원대상자			자동차			배기량 (□ 2,500cc 이상, □ 2,500cc 미만) 평가액 (□ 3,000만원 이상, □ 3,000만원 미만)
		출산 예정일	년 월 일							서비스 개시일	년 월 일
		신생아/ 산모	□ 단태아 □ 쌍생아 □ 삼태아 이상 □ 중증장애인 산모 □ 다자녀가구
		건강관리 필요자 (해당자만)	□ 장애아 □ 희귀난치성질환자 □ 한부모가족 □ 여성장애인 산모 □ 결혼이민자 가정 □ 셋째아 이상 출산 가정 □ 기타
		서비스제공장소	□ 자택 □ 기타
	□지역사회서비스투자사업	지원대상자			□ 지역선택형(□ 아동인지향상서비스, □ 비만아동건강관리서비스) □ 지역개발형 □ 기타( )
『사회복지사업법』 제33조의2 및 같은 법 시행규칙 제19조의2와 『영유아보육법』 제34조의3 및 같은 법 시행규칙 제35조의3제1항에 따라 사회복지서비스 이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제2호서식]
복지대상자 시설입소(이용) 신청서														처리기간
														10일 이내
신청인	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)				시설입소(이용) 대상자와의 관계				전화번호
														휴대전화
	주소
														전자우편
시 설 입 소 (이 용) 대상자	01	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
	02	성 명					주민등록번호 (외국인등록번호)				희망입소 (이용)시설
		주 소									희망입소 기 간
입 소 (이 용) 시 설 안 내	노인복지시설				① 양로시설 ② 노인공동생활가정 ③ 노인요양시설 ④ 노인요양공동생활가정 ⑤ 기타( )
	아동복지시설				① 아동양육시설 ② 아동일시보호시설 ③ 아동보호치료시설 ④ 자립지원시설 ⑤ 아동단기보호시설 ⑥ 아동상담소 ⑦ 공동생활가정 ⑧ 기타( )
	장애인복지시설				① 지체장애인․뇌병변장애인생활시설 ② 시각장애인 생활시설 ③ 청각․언어장애인생활시설 ④ 지적장애인․자폐성장애인생활시설 ⑤ 중증장애인 요양시설 ⑥ 장애영유아생활시설 ⑦ 장애인 지역사회재활시설 ⑧ 장애인 직업재활시설
	한부모가족 복지시설				① 모자보호시설 ② 부자보호시설 ③ 모자자립시설 ④ 모자일시보호시설 ⑤ 미혼모자시설 ⑥ 공동생활가정(미혼모자, 모․부자, 미혼모) ⑦ 기타( )
	여성복지시설				① 성매매피해자지원시설 ② 기 타( )
	부랑인복지시설				① 부랑인복지시설 ② 기 타( )
	기 타
입 소 (이 용) 사 유
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
위와 같이 시설입소(이용)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장·군수·구청장 귀하
구비서류	1. 건강진단서 1부(노인요양시설 및 노인요양공동생활가정에 입소하고자하는 경우에 한함) 2. 기타, 관련 증빙자료
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제3호서식]
□ 해산급여 복지대상자 [ ] 지원 신청서 □ 장제급여														처리기간
														4일 이내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)					급여 대상자와의 관계					전 화 번 호
														휴 대 전 화
	주 소 (시설소재지)
														전 자 우 편
지급계좌	금융기관명				예금주			계좌번호
해산자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	해산(예정)일		년 월 일				해산원인				□ 출산 □ 사산
사망자	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소 (시설소재지)
	사 망 일		년 월 일				사망원인
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
복지대상자로서 해산급여, 장제급여를 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
구비서류		1. 해산급여 신청자 - 출생신고서(주민등록상 출생신고가 되어 있으면 구비서류 없음) - 사산시는 의사․한의사 또는 조산사의 사실확인서나 인우증명서 2. 장제급여 신청자 - 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 (주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음)
※ 해산․장제급여 지원신청으로 출생․사망신고를 갈음할 수 없습니다. 출생․사망신고 미실시로 인한 불이익을 받지 않도록 반드시 출생․사망신고를 해주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제4호서식] [앞면]
복지대상자 자금대여 신청서						처리기간
						10일 이내
신청인	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소	전화번호 :
보호구분	□ 기초생활보장수급자		조건부수급자 유무		□ 해당 □ 제외
	□ 한부모가족지원 □ 장애인복지 □ 기타 저소득층
융자액	□ 일금 원
자금종류 및 용도	□ 생업자금			□ 상업 □ 서비스업 □ 제조업 □ 농업 □ 축산업 □ 어업 □ 임업 □ 광공업 □ 건설업 □ 기타 ( )
	□ 장애인기술훈련자금
	□ 장애인재활보조기구 구입자금
	□ 장애인자동차구입자금
	□ 장애인사무보조기기구입비
사업계획서	뒷면에 작성
통지방법	□ 전자우편(E-mail) □ 문자메시지서비스(SMS) □ 서면 □ 기타( )
복지대상자로서 자금대여를 위와 같이 신청하며 사업계획서와 달리 운영할 경우 취소됨을 동의합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장/ 지역자활센터장 귀하
구비서류	없음
※ 신청서 뒷면에 있는 사업계획서를 작성하여 주시기 바랍니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[뒷 면]
자금대여 사업계획서
창업형태1)	□ 수급자 개인 □ 자활공동체 □ 기타 ( )
사업명
사업 내용	□ 신규사업 □ 기존사업투자 □ 업종변경		사업장		□ 있음 ( ㎡)
			위치
			임대내용		□ 전세 ( 원) □ 월세 ( 원) □ 기타 ( 원)
					□ 보증금 ( 원)
기술 보유	현 재 종사직종		□ 자영업( ) □ 근로자( ) □ 기타( )		가장 오랜 기간 동안 종사한 직종		□ 자영업( ) □ 근로자( ) □ 기타( )
			경력 ( 년)				경력 ( 년)
	자격증 혹은 보유기술		□ 있음 □ 없음		종류
사 업 일 정2)	일 정		계 획 (창업준비/자금사용내역 등)
	1월 2월 3월 4월 5월 6월 이후
사업자금 운 용	총 사 업 소요자금	원			예상소요 경비내역			예 상 매출액	- 월별 ( ) - 년매출액 ( )
	신청융자 금 액	원
	부족자금 확 보	□ 확보 □ 미확보
기술․경영지도 계획	□ 지역자활센터장 □ 소상공인지원센터 □ 직업훈련기관 □ 기타 ( )			지도 받고 싶은 내용
1) 창업형태는 담당자가 기재하십시오. 2) 사업일정란 기재요령 [신청자] ․ 조건부수급자 - 생업자금융자금 받은 시점을 기준으로 6개월 동안은 월별 세부계획 기재 ․ 조건부수급자가 아닌 경우 - 월별 계획은 기재하지 않되 구체적인 사업계획 기재
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제5호서식]

복지대상자 자금대여 결정 통지서

유효기간

결정일로부터

6개월간

융 자 자

성    명

생년월일

주    소

(전화번호 :               )

융자기관명

(전화번호 :               )

귀하를 자금대여 대상자로 결정하고 위 융자금융기관에 통보하였으니 아래 구비서류를 갖추어 기간 내 자금대여를 받으시기 바랍니다.

당초 목적대로 자금을 사용하지 않을 경우 「국민기초생활 보장법 시행령」 제17조 규정에 의거 융자된 생업자금이 회수될 수 있음을 알려드립니다.

년     월     일

특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

문의전화번호 :

귀하

구비

서류

1. 신청인 인감증명서 2통

2. 보증인 인감증명서 2통

3. 아래 ①, ② 중 택 1

① 보증인 재산세 납부증명서 또는 재산세 납부영수증 사본 1부

②  보증인 근로소득 원천징수영수증 사본 또는 월급명세표(소속기관장 확인)

※  구비서류 및 연대보증인에 관한 자세한 내용은 해당 금융기관에 문의하시기     바랍니다.

※ 금융기관에 대한 자금대여 결정통보서는 공문시행으로 갈음.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제6호서식]                                                                          [1 면]

사회복지서비스 및 급여  [

□      결  정

] 통지서

□ 변경․정지․중지․상실

신

청

인

/

세대주

성 명

생년월일

전화번호

휴대전화

주 소

전자우편

신청내용

신청구분

급여․서비스내용

조사심의결과

□ 신청결과

□적합

보 장 구 분

급여․서비스내용

보호대상자

생년월일

신청인과의 관계

보장기간

년    월    일  부터      년    월    일 까지

(월          시간 서비스 이용 가능)

안 내         및           유 의 사 항

□기초생활 보장

□영유아보육

□한부모가족

□장애인복지

□기    타

1. 귀하는 위와 같이 ( □기초생활 보장, □영유아보육, □한부모가족, □장애인복지, □기타)대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받으실 수 있습니다.

□ 아동·청소년

□ 특별지원청소년

1. 귀하는 위와 같이 특별지원청소년 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 보호자, 지원기관, 지원내용은 아래와 같습니다.

보호자	이름		관계		생년월일
	주소				연락처
지원기관	기관명				대표자
	주소				담당자
					연락처
지원내용

3. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득․재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

4. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받으실 수 있습니다.

□ 소년소녀가정보호비/그룹홈·가정위탁보호비/기타

1. 귀하는 위와 같이 아동·청소년복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]

조사심의결과

□적합

□ 노인복지

□ 기초노령연금

1. 귀하는 위와 같이 기초노령연금 지급대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 지급예정 연금액 및 입금금액 계좌번호(본인 및 배우자)는 아래와 같습니다.

지급예정 연금액
입금금액계좌번호	본인
	배우자

3. 연금은 신청한 날이 속하는 달(사전신청의 경우 65세가 되는 달)부터 수급권이 소멸하는 날이 속하는 달까지 매월 25일에 귀하께서 지정한 계좌로 입금될 예정입니다.

4. 다음의 사유가 발생하였을 때에는 30일 이내에 관할 특별자치도지사·시장·군수·구청장 또는 국민연금공단에 반드시 신고하셔야 합니다.

- 수급권 상실：사망, 국적상실, 국외이주, 소득과 재산의 증액으로 소득인정액이 선정기준액을 초과한 경우

- 변경：연금지급액의 변경을 초래하는 소득과 재산의 변동, 결혼·이혼 및 배우자의 사망, 지급계좌 변경, 연금지급 정지사유 소멸

- 정지 : 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 경우, 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우, 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 연금은 환수되고, 과태료가 부과 또는 형사 처벌 받으실 수 있습니다.

□ 기타

1. 귀하는 위와 같이 노인복지 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 거주지역, 세대구성, 부양의무자, 소득·재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍·면 사무소 또는 동 주민센터에 신고하셔야 하며, 보장기간 중이라 하더라도 급여대상자 선정기준을 초과할 시에는 급여가 중지될 수 있습니다.

3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 급여 또는 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받으실 수 있습니다.

□사회복지서비스 이용권(바우처)

1. 귀하는 사회복지서비스 이용권(바우처) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다.

2. 귀하의 본인부담금 및 제공기관은 아래와 같습니다.

본인부담금	금액 원 본인부담금납부계좌 :	제공기관	※이용안내문 참조

3. 사회복지서비스 이용권(바우처)카드 수령 후 지정된 계좌에 본인부담금을 아래의 사업별로 납부기간 내에 입금해야만 익월부터 서비스를 이용할 수 있습니다. 매월 서비스를 받기위해서는 지정된 기일 내에 본인부담금을 납부하셔야 합니다.

-  노인돌봄종합서비스,장애인활동보조지원사업 :  (1차 납부 기한) 매월 15일~27일,

(2차 납부 기한) 익월 1일~10일까지. 이 경우 납부 익일부터 서비스를 이용할 수 있습니다.

- 산모·신생아도우미지원사업 : 카드 수령봉투에 인쇄된 납부계좌 또는 위 본인부담금 부분에 인쇄된 납부계좌로 서비스 이용 2일전까지 납부하셔야 합니다.

- 이외의 사업은 제공기관에 별도 납부하셔야 합니다.

4. 서비스 실시기간 중 서비스 신청자격과 관련한 변동사유 발생 시 즉시 시･군･구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터) 또는 제공기관에 신고하여야 하며 변동사유에 따라 서비스 내용이 변경 또는 중지될 수 있음을 알려 드립니다.

5. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고할 경우, 부당하게 지급받은 서비스는 환수되고, 형사 처벌을 받으실 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

□부적

합

보 장 구 분

급여․서비스내용

부적합사유

□ 소득인정액이 선정기준액을 초과   □ 부양의무자 부양기준 초과

□ 기타(                        )

안    내

1. 귀하가 신청하신 내용에 대해 조사․심의한 결과 위와 같은 사유로 사회복지서비스․급여의 실시가 부적합한 것으로 결정되었습니다.

2. 이후 소득․재산, 부양의무자, 장애, 질병, 거동불편 등 개인 또는 가구여건 등의 변화 등의 변동으로 생활이 어려워져 사회복지서비스ㆍ급여가 필요할 경우에는 다시 신청하실 수 있으며, 보장기준에 적합할 시는 사회복지서비스․급여를 제공 받을 수 있음을 알려드립니다.

□ 변경·정지·중지·상실

□변 경

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 소득․재산․근로능력 변동

□ 가구원의 사망․출생․현역입대․교정시설 수용 등의 가구원 변동

□ 가구원의 전․출입 등 거주지 변동 등

□ 기타(            )

□정 지

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니한 자

□ 금고 이상의 형을 선고받고 집행을 받지 아니하기로 확정되지 아니한 경우

□ 행방불명이나 실종 등의 사유로 사망한 것으로 추정되는 경우

□ 해외체류기간 180일 이상

□ 기타(            )

□중 지

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 소득․재산 등 선정기준 초과   □ 부양의무자의 부양사실 확인(부양기준 초과)

□ 시설입소, 교정시설 수용 등 주거실태의 변동 □ 해외체류기간 90일 이상

□ 보호대상자의 급여 중지 요청   □ 보장기관의 자료제출 요구 거부․기피

□ 기타(            )

□상 실

일자

년    월    일  부터

내용

사유

□ 사망                □ 국적상실           □ 국외이주

□ 소득․재산 등 선정기준 초과

□ 기타(            )

비    고

※ 처리기한 경과사유 등

1. 사회복지서비스 및 급여 신청(변경) 등에 대하여 심의한 결과 위와 같이 결정되었음을 통보하여 드리며, 상담하실 일이 있으실 경우 언제든지 담당자를 찾아주시면 자세한 안내를 해드리겠습니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시․도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지가족부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 영유아보육 : 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 구두 또는 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 한부모가족 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4)  장애인복지 : 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

5) 기초노령연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

6) 노인돌보미 : 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

7) 산모신생아도우미지원 : 결정을 통지받은 날로부터 20일 이내 보건소장을 거쳐 시, 도지사에게 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

년     월     일

담   당   자 : 직급            성명

문의 전화번호

특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[4 면]
기초생활보장 조건부수급자 결정
조건부수급자	대상자	세대주와의 관계	성명	생년월일	구분
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
					□ 조건부수급자 □ 조건부과제외자
	특이사항	□ 가구원 일부보장( ) □ 조건부수급자( ) □ 기타( )
	보장 안내	◦ 상기가구원은 근로능력․가구여건․취업상태 등이 기준에 해당하여 조건부수급자로 결정되었음을 통보합니다. ※ 조건부수급자는 일할 수 있는 수급자 중 자활노력을 조건으로 선정된 수급자임 ◦ 조건부수급자로 결정된 가구원은 결정된 날부터 7일 이내 가구별자활지원계획 수립을 위해 시․군․구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터)에 방문하여 사회복지담당공무원과 상담하셔야 합니다.(전화상담도 가능) ◦ 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 본인의 생계비를 지급받지 못하게 되므로, 불가피한 사유(건강문제 등)가 있는 경우 시․군․구(읍·면 사무소 또는 동 주민센터)에 반드시 그 사유를 제시하여야 합니다.
1. 조건부수급자란 「국민기초생활 보장법」 제9조제5항에 근거하여 근로능력 있는 수급자 중 자활사업에 참가할 것을 조건으로 생계비를 지급받는 수급자를 말합니다. 2. 가구별 자활지원계획 수립을 위한 상담에 응하지 않거나 자활사업에 참가하지 않을 경우, 생계급여 조건을 이행하지 않았으므로 본인의 생계비가 중지될 수 있습니다.(법 제30조제2항) ※ 당초 제시된 조건을 이행한 경우 생계비가 다시 지급됩니다.
읍·면 사무소 또는 동 주민센터 조건부수급자 차상위자활근로자 자활사업실시기관 자활사업참여 (7일 이내 방문·전화상담) 보고 시·군·구 자활사업의뢰
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제7호서식] [1면]
접수 번호			복지대상자 통합조사표																							전화 번호
신청인 (보호대상자)			주민등록번호 (외국인등록번호)						세대주와의 관계					주소
보장 신청	□ 기초생활 보장 □ 영유아보육 □ 아 동․청 소 년 □ 한부모가족 □ 장애인복지 □ 노인복지 □ 기 타 ( ) ※ 제출서류는 신청시 제출한 서류를 표기함.
구 분	신청인과의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	동거여부 (미동거 사유)		건강상태 (장애, 질병)	근로능력 유무․사유		학력․재학여부 (학교명.학년반)		자격증 (경 력)		복지급여계좌 (금융기관명)		직업훈련				취 업 상 태							보장상태
																구분		직종		직업	고용형태		직장명		전화번호		의료보장	보장결정
가구원	의
	의
	의
	의
	의
	의
	의
부양 의무자	수급자와의 관계	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소				전화번호		가구원수		직 업		소 득		재 산		재산의 소득환산액			소득 인정액		월평균 지원금			부양능력
																											판 정	사 유
	의
	의
	의
조사 결과	부양받을 수 없는 사유 (부양의무자 성명)				□ 군복무 ( ) □ 해외이주( ) □ 복역( ) □ 보장시설수급자( ) □ 행방불명․가출․실종( ) □ 부양기피․거부( ) : □ 기타( ) :																			부양능력자 유무			□ 있음 □ 없음
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2면]
자산조사	소득	성명	근로소득	사업소득										재산소득								기타소득						추정소득
				농업소득			임업소득			어업소득		기타사업소득		임대소득		이자소득			연금소득			공적이전		사적이전		부양비
			원	원			원			원		원		원		원			원			원		원		원		원
			원	원			원			원		원		원		원			원			원		원		원		원
			원	원			원			원		원		원		원			원			원		원		원		원
			원	원			원			원		원		원		원			원			원		원		원		원
	재산	성명	건축물		토지				선박/항공기		어업권/입목재산				자동차			임차보증금					금융재산		회원권 등		동산
			□건물( m2, 천원) □주택( m2, 천원) □시설물( m2, 천원) □기타( m2, 천원)		□논( m2, 천원) □밭( m2, 천원) □대지( m2, 천원) □임야( m2, 천원) □기타( m2, 천원)				□선박( 대 천원) □항공기( 대 천원)		□어업권( 천원) □입목재산( 천원)				□평가액( 천원) □차종․연식( ) □차량번호( ) □배기량( cc) □용도( )			□전․월세보증금( 천원) □상가보증금( 천원) □기타( 천원)					□예금․적금( 천원) □보험( 천원) □주식( 천원) □현금․수표․어음등 ( 천원)		□회원권( 천원) □분양권( 천원) □조합원입주권 ( 천원)		□가축( 마리 천원) □종묘․임목 ( 천원) □기계․기구류 ( 천원) □기타( 천원)
		기초공제액
	소득공제	성명	가구특성별 급여․지출			근로․사업소득									재산공제		성명			장기저축			생활준비금			추가기본공제	경로연금부채 (저소득노인)
						장애인			학생		자활공동체
			원																	천원			천원			천원	천원
	부채	성명	금융기관대출금					금융기관외 기관 대출금					임대보증금								공증사채
																					공정증서에 의한 사채					판결문․화해․조정조서에 의한 사채
			천원					천원					천원								천원					천원
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3면]
주거실태		주거유형		□ 자가( 천원) □ 미등기․무허가주택소유(관리대장 등재자) □ 전체무료임차 □ 부분무료임차 □ 기타 자가 인정 □ 전세(보증금 천원) □ 월세(월 천원) □ 보증부월세(보증금 천원, 월 천원) □ 영구임대( 천원) □ 가정위탁 □ 보장기관 제공주거 □ 그룹홈 □ 기타(움막, 비닐하우스 등)
		건축상태		□ 양호 □ 개축 □ 긴급보수 □ 편의도모보수 □ 도배 등 환경개선 □ 기타( )
		주거급여판정		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
가구욕구				□ 안전 □ 건강 □ 일상생활 □ 가족생활 □ 사회적 관계 □ 경제 □ 교육 및 직업 □ 생활환경 및 권익보장 □ 기타( )
보장결정	보장구분			소득			재산				환산대상		소득인정액	보장가구 원수		보장결정 의견		사유
				소득액	공제액	소득평가액	재산총액	인정부채액	공제액	순재산액	환산 대상 재산액	소득환 산액
				원	원	원	천원	천원	천원	천원	□일반 천원 □금융 천원	원	원	명		□적합 □부적합		□소득인정액초과 □소득초과 □재산초과 □부양의무자 □기타( )
보장사유	기초생활 보장			□ 연소(18세 미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병 □ 장애 □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )
	영유아보육			□ 차등보육 □ 만5세아 무상보육 □ 장애아 무상보육 □ 두자녀 이상 보육 □ 방과 후 보육 □ 양육수당 □ 유아학비(교과부와 협의 필요)
	아동․청소년		청소년특별지원	□ 생활지원 □ 건강지원 □ 학업지원 □ 자립지원 □ 상담지원 □ 법률지원 □ 활동지원 □ 기타지원( )
			소년소녀 가정	□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망․모가출 □ 부가출․모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모노령 □ 부모복역 □ 기타( )
	한부모가족			□ 배우자 사망 □ 배우자 가출 □ 배우자 유기 □ 배우자 생사불명 □ 배우자 해외장기체류 □ 외국인 □ 배우자 장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □ 배우자 질병으로 인한 근로능력 상실 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 이혼 □ 조손가정 □ 기타( )											청소년부모 해당여부		□ 청소년 한부모(25세 미만)
	장애인복지			□ 선천성: 유전성, 약물중독, 출산시 의료사고, 기타 , 원인불명 □ 후천성: 질병, 퇴행성장애, 영양부족, 교통사고, 산업재해, 전상, 기타 사고, 음향의상성난청, 기타 , 미상
	노인복지			□ 기초노령연금 □ 기타( )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제8호서식] (갑-1)
년도/분기		복지대상자 통합관리카드	세대주
세대주 및 주소변동사 항	세 대 주 변 동 사 항	주 소 변 동 사 항
세 대 주	주민등록번호 (외국인등록번호)	변 동 일 자	변 동 사 유	주 소	전 화 번 호	전 입 일 자
가구원 사항
구분	세대주와 의 관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	가구원별 보장구분	가구원별 지원급여	복지급여계좌 (금융기관명)	자 산
개인별소득	소득합계	재 산
보장 가구	본 인							전가구원 소득액		건축물		공제	장기저축		재산총액
생활준비금
토 지
경로연금부채 (저소득노인)
어업권/ 입목재산
추가기초공제		공제총액
							소득공제액		자동차
선박/항공기		부채	금융기관		기초공제액
금융기관외 기관 대출금		인정부채액
전가구원 소득평가액		임차보증금
임대보증금		소득환산액
금융재산
							1인당평균 소득평가액		동 산
공증사채		소득인정액
회원권등
보장구분사항
내 용	기초생활 보장 (기초생활, 자활지원. 부랑인)	영유아보육	아동․청소년	한부모가족	장애인복지	노인복지 (기초노령연금)
보장 기간	개시일
중지일
정지일
상실일
보장유형(등급)
보장가구원수
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-2)
관리번호															세대주
기초생활 보장 수급자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
기초생활 보장사유		□ 연소(18세미만) □ 연로(65세 이상) □ 질병(병명: ) □ 장애(유형: 등급: ) □ 임신 □ 실직․미취업 □ 사업실패 □ 저임금․저소득 □ 직업훈련 □ 가구원 양육․간병․보호 □ 기타( )														□ 미혼모․부(25세 미만) (해당되는 경우 체크)
부양의무자		□ 부양의무자 유무			□ 부양의무자 없음 □ 부양의무자 있음 : 부양능력 없음( 명), 부양능력 미약( 명), 부양능력 있음( 명)
		□ 부양받을 수 없는 사유			□ 군복무 □ 해외이주 □ 복역 □ 보장시설수급자 □ 행방불명․가출․실종 □ 부양기피․거부( ) □ 기타( )
특례수급자		□ 특례유형( ) □ 특례수급자(가구전체, 가구원 일부 ) □ 특례급여 개시일( ) □ 특례급여 종료일( )
근로능력판정										판정사유
긴 급 급 여		□ 급여액( ) □ 급여일시( ) □ 급여사유( )
생 계 급 여		□ 가구원 수 ( )
주 거 급 여		□ 월세임차료 □ 유지수선비(현금급여, 점검수선) □ 전세자금대여 □ 주거안정지원비 □ 주거급여 제외
교 육 급 여		성 명				학 교 명		학 년 반		성 명	학 교 명					학 년 반
해 산 급 여		□ 해산자 ( ) □ 해산일자 ( )								장 제 급 여	□ 사망자( ) □ 사망일자( )
각 종 감면제도		복 지 전 화		□ 설치 □ 미설치(사유: )						시청료감면고객번호
		상하수도요금					쓰 레 기 봉 투					기 타
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-3)
관리번호													세대주
자활지원 대상자
1. 성명	2. 조건부수급자 구분											3. 가구원별 욕구
	근로능력 정도(점수)			자활방향	근로여부		가구특성		유형		자활의지	자활사업참여
1. 성명	4. 자활급여											5. 조건 이행여부
	자활사업											이행여부		급여중지일(재개일)
	내용	의뢰기관				사업명		참여기간		급여(임금)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-4)
관리번호																								세대주
영유아보육 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
보 육 료 감면아동	성 명		보육시설명					시설전화번호				이용기간				성 명				보육시설명							시설전화번호				이용기간
아동․청소년 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
아동급식	성 명		지원항목			지원기간				비고					성 명				지원항목						지원기간					비고
소년소녀 가 정	사 유		□ 부모사망 □ 부모가출 □ 부사망 모가출 □ 부가출 모사망 □ 부모장애 □ 부모폐질 □ 부모이혼 □ 부모노령 □ 부모복역 □ 기타( )
	성 명		욕 구 및 문 제				보 호 방 향						시 설 입 소
													시설명				소재지					입소일자				입소기간
청소년특별지원	성명		지원항목		지원기간				지원금액		비고			성명				지원항목			지원기간		지원금액						비고
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(갑-5)
한부모가족지원 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
한부모가족사유	□ 배우자사망 □ 배우자가출 □ 배우자유기 □ 배우자생사불명 □ 배우자해외장기체류 □ 배우자장기복역 □ 배우자 장애로 인한 근로능력상실 □배우자 질병으로 인한 근로능력상실 □ 이혼 □ 미혼모 □ 미혼부 □ 조부모가정 □ 기타 ( )
학비지원	성 명	학교명				학년반					성 명								학교명								학년반
아동양육비지원	성 명	지원기간				성 명					지원기간								성 명								지원기간
시설입소 (이용)	대상자	시설구분				시설명				소재지						전화번호						입소(이용)일자						입소(이용)기간
가구별 재산 현황계좌지원	성명	계좌명				계좌개설일		계좌(찾는 날짜)					탈수급등 성공수당		성명		1차					2차				3차
																	연도					연도				연도
																	금액					금액				금액
의료비부담액	성명	1차		2차			3차					4차
		연도		연도			연도					연도
		금액		금액			금액					금액
자립촉진수당	성명	1차		2차			3차					학습바우처지원 (검정고시 등)			성명			1차					2차			3차
		연월일		연월일			연월일											연도					연도			연도
		금액		금액			금액											금액					금액			금액
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-1)
관리번호																									세대주
장애인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
장애인성 명					복지욕구				□보장구지원( ) □특수교육 □취업알선 □직업훈련 □장애수당 □장애아동수당 □의료비 □학비 □자금대여 □시설입소
장 애 등 록 사 항	구분				장 애 유 형				장애부위		장애등급			종합장애등급			재판정시기				장애등록일			장 애 판 정 기 관				장 애 등 록 기 관
	최초 등록		주된장애
			중복장애
	등급 조정		주된장애
			중복장애
장 애 사 유	주 된 장 애				선천성( ) 후천성( ) 장애발생연령( )											중복장애			선천성( ) 후천성( ) 장애발생연령( )
욕 구 지 원	보 장 구				종류( ) 교부일자( )											특수교육			기관명( ) 기간( )
	취 업 알 선				직종( ) 기관 ( ) 일자( )											직업훈련			직종( ) 기관명( ) 기간( )
	장 애 수 당				대상자( ) 지급개시일자( )											학 비			성명( ) 학교명 및 학년반( )
	장애아동수당				대상자( ) 지급개시일자 ( )											의 료 비			성명( ) 의료급여종별 구분( )
	시설입소(이용)				대상자( ) 시설명( ) 소재지( ) 입소(이용)일자( ) 입소기간( )
자동차 표 지	발급일			보행상 장애유무		차종		차량번호		배기량		소유자	반납일자		고속도로통행료 감면표지 발급			발급일		차종		차량번호	배기량			소유자			반납일자
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-2)
관리번호													세대주
노인복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
건 강 진 단	구분		대 상 자		주 민 등 록 번 호 (외 국 인 등 록 번 호)		검 진 일 자	조 치 의 견		검진의료기관		검진결과(정상여부 등)
	1차 검진
	2차 검진
취업알선			대 상 자		희 망 직 종		취 업 일 자	취 업 기 관		비 고
시설입소 (이용)			대 상 자		시설구분	시 설 명	소 재 지		전화번호		입소(이용)일자			입소(이용)기간
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-3)

관리번호												세대주
기초노령연금 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
기초노령연금		대 상 자	주 민 등 록 번 호 (외 국 인 등 록 번 호)			지급개시일	지급정지일 (지급정지사유)	상실일 (상실사유)		수급사항
										해당구분	지급액구분
										□ 노인단독 □ 노인부부	□ 전액 □ 감액( 원)
이력		변동내역	개인현황		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )				이의신청내역	□ 수급결정여부 □ 연금액 □ 기타
			소득․재산․부채		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )				부당이득환수내역
		연금내역	연금액		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )				과태료부과내역	□ 100,000원 (□상실사유발생 미신고) □ 200,000원 (□소득․재산 등에 대한 자료 미제출) □ 거짓 자료제출 □ 조사․질문 거부․방해 또는 기피, 거짓 답변
			변동사유		□ 1회차( ) □ 2회차( ) □ 3회차( )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(을-4)
관리번호														세대주
부랑인 복지 대상자 (작성일자 : 작성자 직명 성명 (서명 또는 인))
부랑인 성 명					복지욕구		□보장구지원( ) □특수교육 □취업알선 □직업훈련 □장애수당 □학비 □자금대여 □시설입소
시 설 입 소					대상자 ( ) 시설명 ( ) 소재지( ) 입소일자( ) 입소기간( )
후원․자원봉사 내용
후원현황	후 원 자							후원방법 (정기. 일시)	후 원 기 간	후원종류 및 후원내용		후원용도	소년소녀 가장
	성명/기관명			주소/전화번호
													월후원액		후원금관리자		관 계
										현 금	물 품
자원봉사현황	자원봉사자							자원봉사방법 (방문요일/시간)	자원봉사 기간	자원봉사 내용		자원봉사 대상자			비 고
	성명/기관명			주소/전화번호
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-1) (관리번호 : 세대주: )
상담내용
1차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
2차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)	재 산
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(병-2)
상담내용
3차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
4차 상담					구 분	성 명	주 요 변 동 사 항
					보 장 대상자
					부 양 의무자
					소 득
					재 산
	상 담 일 자	년 월 일	상담자	직명 성명 (서명 또는 인)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제9호서식]															[앞면]
복지대상자 자금대여 관리카드													보장 구분		□기초생활 □한부모가족 □장애인복지
융자자		성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호: )
연대보증인	01	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호: )				융자자와의 관계					직업
	02	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)				주 소	(전화번호: )				융자자와의 관계					직업
자금종류 및 용 도		□생업자금 {상업, 서비스업, 제조업, 축산업, 농업, 어업, 광공업, 건설업, 기타( ) } □기술훈련자금 □재활기기구입자금 □자동차구입자금 □사무보조기기구입비 □ 기타( )
사업 개요
융자 내용		융자금액		금 원		융자일자		년 월 일			융자기간	년 거치 년 상환				이자율		%
		상환방법		□ 거치기간이자 ( 매월, 분기, 연2회, 연 1회 ) □ 원리금 ( 매월, 분기, 연2회, 연 1회 )
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[뒷면]
원리금상환 및 운영실태(※융자일을 기준으로 매분기 1회 이상 작성 관리)
조사회수 및 일자	1회( 년 월 일)	2회( 년 월 일)	3회( 년 월 일)	4회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
조사회수 및 일자	5회( 년 월 일)	6회( 년 월 일)	7회( 년 월 일)	8회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
조사회수 및 일자	9회( 년 월 일)	10회( 년 월 일)	11회( 년 월 일)	12회( 년 월 일)
상 환 여 부
운 영 실 태
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
조 사 자	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:	직명: 성명:
※ 작성범례	□상환여부 ( 1:전액상환, 2:일부상환, 3:전액미상환) □운영실태 (1:성공, 2:현상유지, 3:운영부실, 4:중도폐지)
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제10호서식]
복지대상자 통합연명부 출력대상 : 기초생활 보장 페이지 : 1/35
연번	보장구분	세대주						세대원
		관리 행정동	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)	특례	재산금액	관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	의료급여	전화번호
			주 소			주거유형	소득금액		장애유형	장애등급	질병종류	휴대전화
			통	반		수급자 구분	소득 인정액		학력(학교/학년/반)		근로능력	책정일자
297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제11호서식]

보장비용․부당이득 징수 통지서 (○차)

수급자

(보호대상자)

성      명

전화번호

생 년 월 일

거주지

(소재지)

비용(부당이득)

납부자

성    명

전화번호

생 년 월 일

주    소

수급자ㆍ보호대상자와의 관계

□ 본인         □ 부양의무자       □ 기타(          )

복지조치의 내용

납부(환수) 사유

납부액

원

납부장소

납부기한

년    월   일까지

산출내역

별첨

「사회복지사업법」제44조, 「국민기초생활 보장법」제46조, 「아동복지법」제32조, 「장애인복지법」제51조, 「기초노령연금법」제12조에 따라 보호대상자 또는 수급자에 대한 사회복지서비스 및 급여의 제공 비용을 징수하고자 하오니, 위의 금액을 납부기한까지 납부하여 주시기 바랍니다.

년   월   일

특별자치도지사․시장․군수․구청장	직인

안내

1. 납부기간이 경과한 경우에는 국세 또는 지방세 체납의 예에 따른 체납처분절차가 진행됩니다.

2. 위 결정사항에 대하여 이의가 있는 경우 다음과 같은 절차에 따라 이의신청을 할 수 있습니다.

1) 기초생활보장 : 시장ㆍ군수ㆍ구청장의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 해당 시장․군수․구청장을 거쳐 시․도지사에게, 시ㆍ도지사의 결정에 대해 이의가 있는 경우에는 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내에 보건복지가족부장관에게 구두 또는 서면으로 신청

2) 영유아보육 : 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 구두 또는 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

3) 한부모가족 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

4)  장애인복지 : 결정을 통지받은 날로부터 90일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

5) 기초노령연금 : 결정이 있음을 안날로부터 90일 이내 (단, 정당한 사유로 인하여 이의신청을 할 수 없음을 증명한 때에는 그 사유가 소멸한 때부터 60일 이내) 서면으로 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금공단에 신청

6) 노인돌보미 : 결정을 통지받은 날로부터 60일 이내 서면으로 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 신청

7) 산모신생아도우미지원 : 결정을 통지받은 날로부터 20일 이내 보건소장을 거쳐 시, 도지사에게 신청

8) 다른 법률에 규정이 없는 경우 「민원사무처리에 관한 법률」제18조에 의해 결정일로부터 90일 이내 처분청에 이의신청을 할 수 있습니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[별지 제12호서식]
이 의 신 청 서							처리기간
							별도안내
신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호: )
대리 신청인	성 명			주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
	주 소		(전화번호: )
이의신청구분			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
□ 처분이 있음을 안 연월일			년 월 일
□ 처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「국민기초생활 보장법」 제38조, 「한부모가족지원법」 제28조, 「긴급복지지원법」 제16조, 「기초노령연금법」 제15조, 「장애인복지법」 제84조, 「의료급여법」 제30조제1항 및 「민원사무처리에 관한 법률」 제18조에 의하여 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치도지사 ․ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
안내		1. 처리기간은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내입니다. 다만, 기초노령연금 결정에 대한 이의신청은 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 국민연금관리공단이 이의신청을 접수한 날로부터 7일 내지 60일 이내, 의료급여 수급권자의 자격, 의료급여 및 급여비용에 대한 이의신청은 60일 이내(30일 범위 내 연장가능), 한부모가족지원 및 장애인복지 관련 이의신청의 경우에는 30일 이내에 처리합니다. 2. 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 30일 이내에 처리합니다. 다만, 긴급복지지원 관련 이의신청의 경우 시ㆍ도지사는 시ㆍ군ㆍ구청장으로부터 이의신청을 송부 받은 날로부터 15일 이내에 처리합니다.
구비서류		1. 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(기초노령연금관련 이의신청을 대리하는 경우에만 해당합니다)						수수료
								없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[3 면]

유의사항

1. 처리기한은 보장구분 항목에 따라 상이합니다.

- 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내

2. 「국민기초생활 보장법」 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의 소득․재산, ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3. 「국민기초생활 보장법」제29조제1항 및 「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득ㆍ재산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며, 「국민기초생활 보장법」제30조제1항 및 「의료급여법」제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 때 지급이 중지되고, 「기초노령연금법」제10조 및 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나 행방불명ㆍ실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

4.  「사회복지사업법」 제44조제1항, 「국민기초생활 보장법」 제46조제2항,  ｢기초노령연금법｣ 제12조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5.  부정수급으로 적발된 경우 「국민기초생활 보장법」 제49조, 「기초노령연금법」제22조제3항,「영유아보육법」제54조제3항4호 등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6.  「사회복지사업법」 제33조의3제3항, 「국민기초생활 보장법」 제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣ 제7조 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우에는 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 「사회복지사업법」 제58조제2항, 「기초노령연금법」 제23조제1항에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 본인은 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득ㆍ재산ㆍ근로능력ㆍ취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융ㆍ국세ㆍ지방세ㆍ토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산재보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈급여ㆍ교정ㆍ가족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년   월   일

신청인(대리신청인) :                   (서명 또는 인)

신청인과의 관계 :            (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))